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1406, 2014

Vorzeitige Menopause – Hormontherapie mit Cyclo-Progynova beihilfefähig

By |Juni 14th, 2014|Krankenversicherung PKV|Kommentare deaktiviert für Vorzeitige Menopause – Hormontherapie mit Cyclo-Progynova beihilfefähig

Hormontherapie bei vorzeitiger Menopause beihilfefähig

Eine 39jährige Frau litt an einer vorzeitigen Menopause mit den einschlägigen Beschwerden und Folgen (z.B. kardiovaskuläre und Osteoporose-Risiken). Deswegen unterzog sie sich einer Hormontherapie. Die Beihilfe Stuttgart wollte das ärztlich verordnete Hormonpräparat Cyclo-Progynova nicht bezahlen, weil es sich dabei um ein Mittel zur Empfängnisregelung handle, das in Baden-Württemberg nicht beihilfefähig sei. – Zu Unrecht:

1206, 2014

Gesundheitsfragen im Krankenversicherungsantrag / Nichtangabe von landläufigen Kinderkrankheiten – kein Verlust des Versicherungsschutzes :

By |Juni 12th, 2014|Krankenversicherung PKV|Kommentare deaktiviert für Gesundheitsfragen im Krankenversicherungsantrag / Nichtangabe von landläufigen Kinderkrankheiten – kein Verlust des Versicherungsschutzes :

Wer bei Vertragsschluss die Gesundheitsfragen falsch oder unvollständig beantwortet, riskiert bei späterem Bekanntwerden seinen Versicherungsschutz; der Versicherer kann nämlich vom Vertrag gemäß § 16 VVG (alter Fassung) zurück treten. Nach neuem Recht kann er einseitig den Vertrag anpassen, § 19 VVG.

1006, 2014

Gesundheitsfragen PKV dem Versicherungsagent richtig beantwortet, keine Obliegenheitsverletzung

By |Juni 10th, 2014|Krankenversicherung PKV|Kommentare deaktiviert für Gesundheitsfragen PKV dem Versicherungsagent richtig beantwortet, keine Obliegenheitsverletzung

Versicherungsagent nimmt mündliche Antworten zu Gesundheitsfragen entgegen – Riskant!

Der Versicherungsnehmer muss bekanntlich bei einem Neuabschluss einer Versicherung die Angaben im Antrag, insbesondere Fragen zu Vorerkrankungen, ärztlichen Behandlungen etc. richtig und vollständig beantworten. Mit diesen sogenannten Gesundheitsfragen sollte man sorgfältig umgehen. Oft hilft der Versicherungsagent beim Ausfüllen des Antrages mit.

806, 2014

Psychotherapie – Leistungsbeschränkung in den AVB

By |Juni 8th, 2014|Krankenversicherung PKV|Kommentare deaktiviert für Psychotherapie – Leistungsbeschränkung in den AVB

Psychotherapie kann beträchtliche Kosten verursachen. Nicht oder unzureichend behandelte psychische Erkrankungen können in der Folge natürlich auch oder sogar noch höhere Kosten bereiten. Ein Krankenversicherer hat in seinen allgemeinen Vertragsbedingungen seine Leistungspflicht auf 30 Therapiestunden pro Jahr beschränkt, unabhängig davon, ob aus ärztlicher Sicht eine weitere Behandlung ratsam erschien oder nicht.

Das ist zulässig und wirksam (BGH, Urteil vom 16.06.2004). –  Unwirksam wäre aber die Beschränkung auf 30 Stunden für die gesamte Vertragsdauer (BGH, Urteil vom 17.03.1999).

606, 2014

Wahlarztleistungen im Krankenhaus – der Chefarzt muss sie im Wesentlichen persönlich erbringen

By |Juni 6th, 2014|Krankenversicherung PKV|Kommentare deaktiviert für Wahlarztleistungen im Krankenhaus – der Chefarzt muss sie im Wesentlichen persönlich erbringen

Wahlarztleistungen persönlich:

Viele Privatversicherte haben für die stationäre Behandlung einen Versicherungsschutz, der die Chefarztbehandlung einschließt. In diesem Falle schließen sie mit dem Krankenhaus einen Krankenhausaufnahmevertrag ab und mit dem liquidationsberechtigten Chefarzt einen Arztzusatzvertrag. Ersterer verpflichtet den stationären Patienten, die Vergütung für die stationäre Unterbringung an das Krankenhaus zu bezahlen. Letzterer betrifft die wahlärztlichen Leistungen; diese muss der Patient zusätzlich dem Chefarzt vergüten – dafür muss die ärztliche Behandlung aber auch vom Chefarzt erbracht werden, jedenfalls im Wesentlichen. Problematisch und streitig kann sein, wie weit die Delegationsmöglichkeiten des Chefarztes gehen.

406, 2014

Höhe der erstattungspflichtigen Krankenhauskosten – Privatklinik

By |Juni 4th, 2014|Krankenversicherung PKV|Kommentare deaktiviert für Höhe der erstattungspflichtigen Krankenhauskosten – Privatklinik

Die medizinisch notwenige Heilbehandlung muss sich nicht zwangsläufig auf die kostengünstigste Behandlungsart beschränken. Eine reine Privatklinik ist nicht an die Kostenhöhe, die sich aus der Bundespflegesatzverordnung ergibt, gebunden.

Die PKV (private Krankenversicherung)  muss auch höhere Kosten übernehmen, sofern diese für die durchgeführte stationäre Behandlung angemessen sind. Dazu gehört auch eine angemessene Gewinnspanne der Privatklinik (BGH, Urteil vom 12.03.2003).

206, 2014

Feststellungsklage zur Leistungspflicht für künftige Heilbehandlung ausnahmsweise möglich!

By |Juni 2nd, 2014|Krankenversicherung PKV|Kommentare deaktiviert für Feststellungsklage zur Leistungspflicht für künftige Heilbehandlung ausnahmsweise möglich!

Feststellungsklage für künftige Kostenübernahme ist zulässig!

In der privaten Krankenversicherung gilt der Grundsatz, dass der Versicherer erst nach Durchführung der Heilbehandlung auf Erstattung der entstandenen Kosten beansprucht werden kann. Ausnahmsweise kann er aber schon vorher (mittels Feststellungsklage) gerichtlich beansprucht werden, wenn der Patient (Versicherungsnehmer) ein besonderes Interesse an der “Vorab-Klärung” der strittigen Kostenübernahme einer konkret bevorstehenden Behandlung nachweisen kann.

Der BGH bejahte dies bezüglich einer umfangreichen kieferorthopädischen Behandlung (Urteil vom 08.02.2006). Gleiches gilt z.B. für die Kostenübernahme künftiger IVF-Behandlungen (Sterilitätsbehandlung).

Hinweis:

Näheres zum Spezialthema IVF / Kinderwunschbehandlung und Kostenübernahme finden Sie auf unserer Spezialseite kinderwunsch-anwalt!

3005, 2014

Verwandtenklausel (Beschränkung der Leistungspflicht bei Behandlung durch nahe Angehörige) ist zulässig

By |Mai 30th, 2014|Krankenversicherung PKV|Kommentare deaktiviert für Verwandtenklausel (Beschränkung der Leistungspflicht bei Behandlung durch nahe Angehörige) ist zulässig

Verwandtenklausel in PKV und Beihilfe – ein Ärgernis und nicht zeitgemäß!

Der BGH toleriert zum Ärger vieler Ärzte, die ihre Familienangehörigen selbst behandeln wollen, die in den Versicherungsbedingungen der meisten Krankenversicherer enthaltene Verwandtenklausel (Urteil vom 21.02.2001).

Diese führt zu einer Beschränkung der Leistungspflicht zugunsten der PKV,  wenn ein Arzt nahe Angehörige, z.B.  seine Ehefrau oder Kinder, behandelt. Hier soll er verpflichtet sein, zum „Nulltarif“ zu arbeiten;

2805, 2014

Versicherungsstatus PKV / GKV ändert sich – Sonderkündigungsrecht

By |Mai 28th, 2014|Krankenversicherung PKV|Kommentare deaktiviert für Versicherungsstatus PKV / GKV ändert sich – Sonderkündigungsrecht

Versicherungsstatus – Sonderkündigungsrecht bei Eintitt der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht

Wenn ein bisher privat Versicherter wegen einer Statusänderung versicherungspflichtig in der gesetzlichen Kranken – oder Pflegeversicherung wird, dann hat er ein Sonderkündigungsrecht gegenüber seiner Privatversicherung. Übt er dieses innerhalb von 2 Monaten aus, dann hat die Kündigung Rückwirkung und es bedarf auch keines Nachweises zur Statusänderung. Auch später ist eine Kündigung noch möglich – jedoch unter Einschränkungen: die Änderung muss nachgewiesen werden und die Kündigung wirkt nicht zurück (BGH, Urteil vom 03.11.2004). – Die Entscheidung erging zum VVG alter Fassung.

2605, 2014

Zur Kündbarkeit einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung durch den Versicherer bei Prämienverzug oder schwerer Vertragsverletzung durch VN

By |Mai 26th, 2014|Krankenversicherung PKV, Versicherungsrecht ohne PKV|Kommentare deaktiviert für Zur Kündbarkeit einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung durch den Versicherer bei Prämienverzug oder schwerer Vertragsverletzung durch VN

Zur Kündbarkeit von privater Kranken- und Pflegeversicherung:

Versicherungsverträge sind Dauerschuldverhältnisse. Eigentlich sind solche Dauerschuldverhältnisse gemäß § 314 BGB für jede Vertragsseite bei Vorliegen eines wichtigen Grundes fristlos kündbar. Für private Versicherungsverträge sieht aber das Gesetz  für die Krankenversicherung in § 206 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) und für die Pflegepflichtversicherung in § 110 SBG XI (Sozialgesetzbuch, 11. Buch)  Sonderregeln zur Kündbarkeit vor.